用于提升合规性与报告准确性的清晰行动清单 

作者：Patti Scamardo 
美国医疗保险与医疗补助服务中心（CMS）近期发布的最新指引，为如何在 Medicare Secondary Payer（MSP）框架下避免民事罚款（Civil Money Penalties, CMPs）提供了亟需的明确方向。 

与以往侧重内部系统或技术规则不同，这份指引更加强调所有非团体健康计划（NGHP）的责任报告实体（Responsible Reporting Entities, RREs）在实践中应建立的基础能力，以实现稳定合规：包括清晰的沟通渠道、可靠的内部流程，以及能够证明其已履行义务的记录化沟通机制。 

确保相关责任人能够接收 CMS 罚款通知 

为防止错过关键期限或因突发监管措施而措手不及，CMS 目前将所有与罚款相关的通知仅发送给责任报告实体（RRE）的授权代表（AR）和账户经理（AM）。供应商及报告代理将不再接收此类通知。

这意味着： 

• AR 与 AM 的联系方式必须保持最新，并且需要被持续监控 
• 一旦相关联系人发生变更，或其邮箱未被及时查看，潜在的罚款风险可能无法被及时识别和处理 
• 这一看似简单的行政细节，往往决定了企业能否实现“无痛合规”，或最终面临高额处罚 

明确供应商能做什么，不能做什么 

报告代理（reporting agents）在文件审核、问题识别以及确保按时提交方面发挥着重要作用，但 CMS 明确指出，合规责任始终由责任报告实体（RRE）承担。

许多合规失败实际上发生在文件尚未提交给供应商之前，这些问题源于只有 RRE 自身才能控制的内部流程。报告代理可以协助发现错误，但如果企业自身的工作流程出现问题，他们无法替企业规避罚款风险。 

确保报告流程及时、准确且可验证 

CMS 要求责任报告实体（RRE）建立健全的内部流程，以确保： 

• 记录录入及时且一致。延误或不完整的记录，无法在后续环节通过报告代理弥补 
• 错误能够被迅速纠正。若报告代理指出格式问题或字段缺失，CMS 期望企业能够快速完成修正 
• 确认 CMS 已成功接收数据。未被审核的反馈文件（response files）是最大的合规风险之一，因为“无声失败”可能在多个季度中不断累积并放大  

这些措施的核心目标，是确保没有任何关键事项被遗漏，尤其是 CMS 认定的高风险数据。 

以一致且规范的方式记录对索赔方的沟通（Claimant Outreach） 

CMS 现已对当责任报告实体（RRE）需要从索赔方或其律师处获取信息时的具体要求作出明确说明： 

必须至少进行三次有记录的沟通尝试 
需要同时向原告律师与原告本人发起获取必要信息的沟通，并对这三次尝试进行完整记录。沟通记录必须具备一致性与可审计性。所有沟通必须遵循统一的、可追溯的记录流程，而不能只是零散或临时性的备注 。

律师未回复并不意味着责任终止。若律师未予回应，下一步必须直接联系原告本人；律师的沉默并不能免除 RRE 的合规责任 。

构建一个真正有效的合规体系  

CMS 所传递的信息非常明确：那些重视流程结构化、记录规范性以及主动沟通的企业，往往能够有效规避罚款风险。 

一个健全的合规体系能够帮助责任报告实体（RRE）实现： 

• 及时掌握 CMS 通知动向 
• 高效完成报告流程 
• 降低因数据缺失或“无声失败”带来的风险 
• 在审计过程中证明其尽职履责 
• 保持报告工作的可预测性与可控性 

归根到底，目标不仅是“满足合规要求”，更在于能够对自身的防控措施充满信心。这些实践之所以重要，是因为它们能够构建一个清晰、可控的报告体系：在这个体系中，问题能够被及早识别，所有记录始终具备可辩护性，团队能够在明确的流程指引下应对 CMS 要求，而不再依赖不确定性或被动反应。 

Patti Scamardo 现任 Epiq 大规模侵权部门的客户服务项目总监，专注于 MMSEA 第111条强制保险报告领域。